Le linee guida europee su cuore e reni citano per la prima volta semaglutide tra le terapie da considerare, ma per pazienti con caratteristiche cliniche ben definite, più vicini al mondo dell'obesità di quanto si possa credere. Gli studi indicano che la partita non si gioca solo durante il trattamento, ma soprattutto nel momento in cui lo si interrompe.
A cura di Manuel Szathvary, direttore sanitario di Serenis
Con la legge n. 149 del 3 ottobre 2025 l'Italia è stata la prima nazione al mondo a definire per legge l'obesità una malattia cronica, progressiva e recidivante: vuol dire che persiste nel tempo, tende a peggiorare e spesso si ripresenta. A distanza di un anno, la medicina europea sembra confermare quell'impostazione.
La conferma arriva da due eventi recenti. A fine agosto la Società europea di cardiologia (ESC) e l'Associazione renale europea (ERA) hanno pubblicato le prime linee guida sul nesso tra malattie cardiache e malattia renale cronica. A fine settembre, durante il congresso europeo sul diabete (EASD) tenutosi a Milano, sono stati presentati ulteriori dati sugli agonisti del recettore GLP-1, la famiglia farmacologica di cui fa parte semaglutide.
Il quadro che emerge dalla comunità scientifica è netto: il peso non è un semplice numero, ma un fattore di rischio per organi fondamentali come cuore e reni. Rimangono tuttavia aperte due questioni su cui si è discusso poco: quanti pazienti potrebbero trarre un reale vantaggio da questi farmaci e cosa avviene quando si smette di assumerli.
Cosa raccomandano le linee guida ESC/ERA
La prima indicazione delle linee guida ESC/ERA 2026 riguarda due esami, non un medicinale. Per ogni persona con una nuova diagnosi di malattia cardiovascolare si raccomanda di verificare la funzionalità renale, attraverso un esame del sangue che consente di stimare la capacità dei reni di filtrare (velocità di filtrazione glomerulare stimata, o eGFR) e un esame delle urine che quantifica la perdita di albumina, una proteina (rapporto albumina/creatinina, o uACR). Circa 100 milioni di europei hanno una malattia renale cronica e per tutti il rischio di patologie cardiache è maggiore (ESC).
Sul piano terapeutico, la raccomandazione relativa a semaglutide è più limitata di quanto lasciassero intendere alcuni titoli di giornale. Si rivolge a chi presenta contemporaneamente malattia renale cronica, diabete di tipo 2 e albuminuria, ossia una perdita di albumina con le urine, spia di un danno ai reni. In tali casi semaglutide è indicata in combinazione con un secondo farmaco, il finerenone, per ridurre la progressione del danno renale e il rischio cardiovascolare (HCPLive).
Le linee guida richiamano poi l'obesità tra i fattori di rischio per cuore e reni e contemplano l'impiego dei farmaci GLP-1 nei pazienti con malattia renale cronica, obesità e scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, una forma di scompenso in cui il cuore mantiene una contrazione normale ma è più rigido e si riempie di sangue con maggiore difficoltà (Damman et al., European Heart Journal 2026).
Allo stato attuale, perciò, non si parla di un'autorizzazione generalizzata ma di un'indicazione riservata a profili clinici definiti. La vera questione è la distanza fra questi profili e le persone con obesità: come si vedrà, è inferiore a quanto sembri.
I dati degli studi, riletti alle fonti originali
A fondamento della raccomandazione ci sono principalmente due studi di grandi dimensioni, nei quali i ricercatori hanno messo a confronto chi assumeva il farmaco e chi riceveva un placebo, ovvero una sostanza priva di effetto.
Studio | Popolazione | Esito misurato | Riduzione del rischio |
|---|---|---|---|
FLOW (Perkovic et al., NEJM 2024) | 3.533 persone con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, trattate con semaglutide 1 mg a settimana | Un serio peggioramento dei reni: insufficienza renale, perdita stabile di almeno la metà della funzione renale (eGFR) oppure morte per cause renali o cardiovascolari | 24% |
FLOW (Perkovic et al., NEJM 2024) | Le stesse persone | Infarto o ictus non fatali, oppure morte per cause cardiovascolari | 18% |
SELECT (Lincoff et al., NEJM 2023) | Più di 17.600 persone con sovrappeso o obesità e malattia cardiovascolare, senza diabete, trattate con semaglutide 2,4 mg | Eventi cardiovascolari maggiori (infarto, ictus o morte per cause cardiovascolari) | 20% |
SELECT, analisi sui reni (Colhoun et al., Nature Medicine 2024) | Le stesse persone | Un insieme di esiti renali, soprattutto una riduzione dei casi di forte perdita di albumina con le urine (macroalbuminuria) | 22% |
Nello studio FLOW il farmaco ha inoltre ridotto, rispetto al placebo, la perdita di funzione renale che si osserva anno dopo anno.
Durante il congresso si è parlato anche della formulazione in compresse, studiata nel trial OASIS 4 e pubblicata sul New England Journal of Medicine a settembre 2025. Su 307 adulti con sovrappeso o obesità, dopo 64 settimane (poco più di un anno) il gruppo trattato con semaglutide 25 mg in compresse ha perso in media il 13,6% del peso, il gruppo placebo il 2,2% (Wharton et al., NEJM 2025). Se si prendono in esame soltanto i pazienti che hanno seguito la terapia come previsto, la riduzione sale al 16,6%, secondo i dati diffusi dall'azienda promotrice dello studio. Il divario tra le due cifre indica che nella vita reale non tutti riescono a mantenere la continuità della terapia.
Pazienti selezionati, ma in numero tutt'altro che esiguo
Malattia renale cronica, scompenso cardiaco e obesità non identificano tre gruppi distinti: spesso coinvolgono le stesse persone. Una revisione sistematica apparsa su Kidney International, vale a dire un'analisi che combina i risultati di numerosi studi, ha stimato che l'obesità comporta un rischio di malattia renale quasi doppio rispetto al peso normale. Nei paesi industrializzati circa il 14% dei casi di malattia renale negli uomini e il 25% nelle donne sarebbe collegato a sovrappeso e obesità (Wang et al., Kidney International 2008).
Per lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, una delle condizioni previste dalle nuove linee guida, il nesso è ancora più evidente: la maggior parte dei pazienti ha sovrappeso o obesità. Nello studio STEP-HFpEF semaglutide 2,4 mg ha determinato un miglioramento dei sintomi, delle limitazioni nelle attività quotidiane e della capacità di compiere esercizio fisico (Kosiborod et al., NEJM 2023). Il coordinatore della ricerca ha tratto la conclusione che l'obesità non sia solo una condizione frequentemente associata allo scompenso, ma una delle sue cause, e dunque un bersaglio di cura (American College of Cardiology).
Lo sguardo della ricerca, peraltro, è già rivolto oltre le indicazioni vigenti. SELECT ha incluso più di 17.600 persone senza diabete, scelte perché avevano un peso eccessivo associato a una malattia cardiovascolare. Lo studio SMART ha invece testato semaglutide in pazienti con sovrappeso o obesità e malattia renale cronica, senza diabete: dopo 24 settimane la perdita di albumina con le urine, uno dei principali indicatori di danno renale, risultava ridotta del 52% rispetto al placebo (Apperloo et al., Nature Medicine 2024).
Si tratta tuttavia di risultati riferiti a indicatori di danno, e non a eventi come insufficienza renale, infarto o ictus, rilevati in periodi brevi. Da soli non giustificano un ampliamento delle raccomandazioni, per il quale occorrono studi più lunghi. L'orientamento è comunque evidente e non è irragionevole sperare che nei prossimi anni il beneficio su cuore e reni sia dimostrato in popolazioni molto più vaste di quelle indicate oggi. Con l'aumento degli utilizzatori crescerà anche l'importanza di come si usano questi farmaci: in sicurezza, preservando la massa muscolare e pianificando per tempo la sospensione.
Sicurezza: un'indicazione rassicurante
Per quanto riguarda il pancreas, i dati sono incoraggianti. All'EASD di Milano è stato presentato uno studio realizzato sui registri sanitari nazionali di Danimarca, Svezia e Norvegia (registro EMA, EU PAS 37258): nei pazienti con diabete di tipo 2, l'avvio di semaglutide non è stato associato a un rischio di tumore del pancreas maggiore rispetto all'avvio di altri farmaci per il diabete (News-Medical). È un risultato iniziale, da confermare con una pubblicazione scientifica e con un'osservazione più estesa nel tempo.
Come leggere il dato lo spiega la dott.ssa Roberta Zelaschi, medico chirurgo specialista in scienza dell'alimentazione e dietologa, professionista di Serenis Nutrizione. L'esito è rassicurante ma preliminare, trattandosi di un riscontro osservazionale che richiede conferma da studi con osservazione più prolungata, e chi è già in terapia non deve sospendere né modificare il farmaco senza l'avviso del medico. La specialista chiarisce che, senza sintomi suggestivi o rischi familiari particolari, il solo uso di un analogo del GLP-1 non giustifica esami specifici del pancreas come amilasi e lipasi. La valutazione della funzione pancreatica diventa invece utile se compaiono dolori addominali persistenti o molto intensi, un dolore a barra irradiato alla schiena, ittero (colorazione giallastra della cute), febbre o vomito, e va accompagnata da un confronto sulla storia clinica, per esempio su precedenti di ipertrigliceridemia o calcolosi biliare.
Cosa si perde quando cala il peso
Nel discutere i benefici su cuore e reni si trascura quasi sempre un interrogativo: da cosa è composto il peso perso? L'indicazione più citata deriva da un'analisi dello studio STEP 1, riferito a semaglutide 2,4 mg in persone con obesità senza diabete. Su 140 partecipanti la composizione corporea è stata misurata con la densitometria (DXA), un esame a raggi X a dose minima in grado di distinguere grasso, muscoli e ossa. Dopo 68 settimane il peso era diminuito in media del 15%, con una riduzione del 19,3% della massa grassa, del 27,4% del grasso viscerale, cioè quello che si deposita intorno agli organi addominali, e del 9,7% della massa magra (Patient Care). Circa il 40% dei chili persi, in proporzione, era dunque massa magra.
Il dato va comunque letto con misura. Poiché il grasso è diminuito più rapidamente, l'incidenza della massa magra sul peso totale è aumentata di 3 punti. Inoltre la massa magra include tutto ciò che non è grasso, quindi non solo i muscoli ma anche acqua, organi, ossa e tessuto connettivo, e il 40% non coincide con la sola massa muscolare. Resta vero che una perdita di peso veloce e importante interessa anche tessuti da salvaguardare, specie negli anziani o in chi è poco attivo.
Sul calo di massa magra la dott.ssa Zelaschi parla di un segnale da tenere sotto osservazione. Servono verifiche costanti degli apporti nutrizionali, con un occhio a porzioni troppo piccole, pasti saltati e scarse proteine, e la cautela maggiore riguarda anziani, soggetti fragili e persone molto sedentarie. In ambulatorio, indica, il controllo non si limita al peso: comprende la composizione corporea misurata con la bioimpedenziometria, il rispetto del piano alimentare, la forza e la funzionalità fisica.
Dopo l'interruzione: senza un percorso strutturato, in un anno torna circa due terzi del peso perso
I farmaci GLP-1 sono molto efficaci e proprio per questo il momento della sospensione è il più critico. Lo evidenzia l'estensione dello studio STEP 1, nella quale 327 partecipanti sono stati seguiti per un anno dopo la fine del trattamento con semaglutide 2,4 mg. Al termine delle 68 settimane di terapia la riduzione media di peso era del 17,3%. Un anno dopo l'interruzione i partecipanti avevano riguadagnato 11,6 punti percentuali, e la perdita finale rispetto al punto di partenza si attestava al 5,6% (Wilding et al., 2022). Per la maggior parte dei parametri misurati, anche i miglioramenti di pressione e glicemia sono tornati verso i valori iniziali (Wilding et al., 2022).
Occorre però considerare un dettaglio: in quello studio, con il farmaco terminava anche il programma sullo stile di vita. I risultati descrivono quindi la condizione di chi resta da solo, senza terapia e senza nessuno che lo accompagni. Rappresentano un campanello d'allarme, non un destino segnato.
Il recupero del peso non dipende dalla forza di volontà: dopo un dimagrimento l'organismo attiva meccanismi biologici che favoriscono il ritorno ai chili persi. La ricerca dimostra però che l'accompagnamento modifica l'andamento. In uno studio condotto in Danimarca, i pazienti che avevano associato a un altro GLP-1, la liraglutide, un programma di esercizio supervisionato da professionisti hanno conservato i risultati su peso e grasso anche a un anno dalla conclusione della terapia, mentre chi aveva ricevuto soltanto il farmaco li aveva parzialmente perduti (Jensen et al., eClinicalMedicine 2024).
In termini più ampi, una meta-analisi, cioè uno studio che aggrega i dati di molte ricerche, ha quantificato in 3,2 kg in più, in media, il peso perso mantenuto nei circa 17 mesi successivi da chi continua a ricevere supporto al termine di un programma per il peso, rispetto a chi non ne riceve (Ross Middleton et al., Obesity Reviews 2012).
Ne consegue che i percorsi che proseguono l'assistenza anche dopo l'interruzione del farmaco danno risultati migliori di quelli che lasciano la persona sola a fine terapia. Se i benefici su cuore e reni dipendono anche dal controllo di peso e metabolismo, la fase successiva allo stop non può essere improvvisata: serve un professionista con cui mantenere un contatto nel tempo. Un percorso per la gestione del peso come quello di Serenis Nutrizione si muove in tale direzione, con un affiancamento continuativo che può iniziare prima che il peso ricompaia, e non solo dopo.
Prevenire il recupero del peso è possibile solo in parte: secondo la dott.ssa Zelaschi il rischio può diminuire, ma nessuno può garantire che non si verifichi. Per questo l'interruzione del farmaco va decisa insieme al medico e inserita in una fase di cura dedicata, con un piano alimentare e di movimento sostenibile, visite di controllo programmate e indicazioni chiare su quando chiedere aiuto. La specialista precisa che non risultano strategie di riduzione graduale della dose con prove solide di efficacia nell'evitare la risalita del peso.
Neppure sui segnali d'allarme esiste una soglia universale validata che da sola indichi quando riprendere la terapia. La proposta della dott.ssa Zelaschi è di stabilire in anticipo, caso per caso, un valore o un andamento di riferimento e di contattare il professionista in presenza di quattro campanelli: un peso che sale progressivamente rispetto al traguardo raggiunto o concordato; la ricomparsa di forte appetito, scarsa sazietà o fatica crescente nel rispettare le abitudini alimentari; una netta diminuzione dell'attività fisica; un peggioramento di glicemia, pressione o di altre condizioni cliniche. Un singolo aumento sulla bilancia, avverte, non è sufficiente per parlare di ricaduta.
Il ruolo della nutrizione per le società scientifiche
Esiste già un documento di riferimento sul ruolo dell'alimentazione, sebbene sia poco noto. Nel 2025 quattro società scientifiche statunitensi (American College of Lifestyle Medicine, American Society for Nutrition, Obesity Medicine Association e The Obesity Society) hanno redatto un documento congiunto con le priorità nutrizionali per le persone in terapia con GLP-1 (Mozaffarian et al., Am J Clin Nutr 2025). Il presupposto è semplice: da anni le linee guida raccomandano supporto nutrizionale e comportamentale per chi ha obesità, ma in combinazione con i GLP-1 viene ancora impiegato poco.
Le priorità individuate sono otto. Tra esse compaiono la valutazione dell'alimentazione all'inizio della terapia, un adeguato apporto di proteine unito all'allenamento di forza e l'attenzione a prevenire carenze di vitamine e minerali (Obesity Medicine Association). Il documento suggerisce inoltre di seguire la persona prima, durante e dopo la fase di calo ponderale, e non soltanto fin quando il farmaco è efficace (Guideline Central). Fra gli ambiti che richiedono ulteriori ricerche, gli autori indicano proprio le strategie alimentari per mantenere il peso dopo la sospensione (PubMed).
Sul piano pratico la dott.ssa Zelaschi indica due punti fermi da costruire durante la terapia. Il primo riguarda le proteine: l'apporto deve essere adeguato e ripartito tra i pasti della giornata, privilegiando alimenti graditi e facili da gestire (pesce, uova, carni magre, legumi, latticini) in base a gusti ed esigenze personali, con il ricorso a supplementi di aminoacidi se il fabbisogno non viene coperto. Il secondo è l'attività di forza: esercizi regolari, semplici e graduali, calibrati sulle condizioni di ciascuno ed eventualmente guidati da un professionista.
Conclusioni
Le nuove linee guida europee e la legge italiana sull'obesità vanno nella medesima direzione: l'obesità è una malattia che interessa l'intero organismo e richiede l'azione coordinata di più specialisti. Oggi i GLP-1 hanno benefici provati su cuore e reni in profili clinici definiti, in larga parte sovrapponibili alle persone con obesità, ed è plausibile che le evidenze si ampliino. Con l'aumento degli utilizzatori crescerà il peso dell'accompagnamento: durante la terapia, per preservare la massa muscolare, e ancor più dopo, quando la si interrompe. A un anno dalla legge, l'obiettivo è che il supporto nutrizionale continuativo diventi parte della cura e non un'aggiunta opzionale.
Per la specialista, considerare l'obesità una malattia cronica implica che lo stop al farmaco non chiuda il percorso di cura. In concreto significa valutare la persona al di là della bilancia, osservando dove si distribuisce il tessuto adiposo, quali complicanze derivano dall'eccesso di peso, come stanno la funzione fisica e il benessere psicologico, e poi stabilire obiettivi di salute individuali, coordinare nel tempo i diversi interventi e organizzare mantenimento e follow-up anche dopo l'interruzione del farmaco.
Fonti
Damman K., Herrington W. et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal, 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098
European Society of Cardiology. New ESC Guidelines recommend all patients with heart disease are tested for kidney disease. Comunicato stampa, 28 agosto 2026
Perkovic V. et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). New England Journal of Medicine, 2024
Lincoff A.M. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT). New England Journal of Medicine, 2023
Colhoun H.M. et al. Long-term kidney outcomes of semaglutide in obesity and cardiovascular disease in the SELECT trial. Nature Medicine, 2024
Wharton S. et al. Oral Semaglutide at a Dose of 25 mg in Adults with Overweight or Obesity (OASIS 4). New England Journal of Medicine, 2025;393(11):1077-1087. DOI: 10.1056/NEJMoa2500969
Wang Y. et al. Association between obesity and kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney International, 2008;73(1):19-33. DOI: 10.1038/sj.ki.5002586
Kosiborod M.N. et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity (STEP-HFpEF). New England Journal of Medicine, 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2306963
Apperloo E.M. et al. Semaglutide in patients with overweight or obesity and chronic kidney disease without diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial (SMART). Nature Medicine, 2024. DOI: 10.1038/s41591-024-03327-6
Studio NN9535-4447, Epidemiological assessment of the risk for pancreatic cancer associated with the use of semaglutide in patients with type 2 diabetes, a cohort study based on Nordic registry data (EU PAS 37258, NCT04572165), presentato all'EASD 2026 di Milano
Wilding J.P.H. et al. Impact of semaglutide on body composition in adults with overweight or obesity: exploratory analysis of the STEP 1 study. Journal of the Endocrine Society, 2021 (abstract ENDO 2021)
Wilding J.P.H. et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2022;24(8). DOI: 10.1111/dom.14725
Jensen S.B.K. et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. eClinicalMedicine, 2024;69:102475
Ross Middleton K.M., Patidar S.M., Perri M.G. The impact of extended care on the long-term maintenance of weight loss: a systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews, 2012;13(6):509-517. DOI: 10.1111/j.1467-789X.2011.00972.x
Mozaffarian D. et al. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory. American Journal of Clinical Nutrition, 2025;122(1):344-367. DOI: 10.1016/j.ajcnut.2025.04.023
Legge 3 ottobre 2025, n. 149, Disposizioni per la prevenzione e la cura dell'obesità
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