Questa settimana andremo ad approfondire un argomento interessante, che interessa molte delle nostre lettrici e dei nostri lettori che hanno bimbi piccoli in casa. Ne parliamo con la Fisioterapista Roberta Piovani dell'Ospedale di Sanremo. Con il termine di disostruzione nasale, si definisce una tecnica, facente parte della fisioterapia respiratoria, in grado di fornire la rimozione delle secrezioni presenti nella mucosa naso-sinusale e la detersione delle cavità nasali, attraverso l’instillazione, nelle suddette, di soluzioni di vari tipi (fisiologica, salina isotonica, ipertonica, con aggiunta di rame, magnesio, zolfo ecc). L’incidenza sempre maggiore di affezioni, sia su base allergica che infettiva, a carico del distretto aereo superiore nei bambini in età prescolare, ha prodotto negli ultimi anni un interesse crescente sul concetto di igiene nasale.
La pulizia quotidiana delle fosse nasali, e più posteriormente del retro faringe, purtroppo, però non è ancora molto diffusa, mentre si dà grande importanza all’igiene di altre parti del corpo, si trascura quella di un organo che, di fatto, rappresenta il nostro canale preferenziale con la vita . E’ l’organo che permette la “bonifica” delle vie aeree inferiori, un vero e proprio depuratore biologico, estremamente importante per difendere l’organismo dal freddo eccessivo e dal crescente inquinamento ambientale. Il naso grazie alle sue molteplici funzioni, non è un semplice condotto di transito, ma una vera sentinella di guardia dell’albero respiratorio, in grado di rendere accettabile per l’organismo l’aria che respiriamo, svolgendo un’efficace azione di difesa. Nei bambini, più facilmente che negli adulti, queste importanti attività, vengono spesso compromesse.
Fino a un anno, infatti, i piccoli respirano prevalentemente con il naso e non essendo in grado di ‘soffiarlo’, almeno fino all’età scolare, non riescono ad eliminare il muco nel quale rimangono intrappolati virus , batteri, pollini e sostanze inquinanti. Per questo motivo i bambini sono maggiormente esposti al rischio di raffreddori, problematiche delle alte vie respiratorie e ‘naso chiuso’. E’ inoltre risaputo che i bambini ‘raffreddati’ respirano, dormono e mangiano in malo modo, si svegliano spesso durante la notte e talvolta rifiutano anche il cibo. Ecco perché l’igiene nasale rappresenta un gesto fondamentale per garantire loro una migliore qualità di vita, oltretutto può essere un momento di ulteriore contatto tra la mamma e il bambino, un gioco tra i due a cui il piccolo finirà presto per abituarsi, riuscendo a trovare l’atto anche divertente. La mucosa nasale è la principale interaccia tra l’aria che viene inspirata e le vie aeree, quella barriera naturale che permette all’organismo di filtrare, riscaldare, umidificare e purificare l’aria prima che raggiunga i polmoni. Da un punto di vista chimico-fisico è un gel ad alta idratazione, costituito dall’1% di sali e altri piccoli soluti, dall’1-4% di lipidi, dallo 0,5% di proteine e dallo 0,2-1% di mucine (glicoproteine ad alto peso molecolare) principali responsabili delle caratteristiche reologiche del muco (viscosità, elasticità, adesività/coesività). Esso può essere suddiviso in due strati, l’uno sovrastante l’altro: lo strato o fase SOL, più liquido, situato in profondità nel quale fluttuano, con un movimento simile ad una frusta, le ciglia e lo strato o fase GEL più superficiale e vischioso che riceve per primo gli aero contaminati.
Le ciglia, immerse nello strato sol, trasportano il muco costituente lo strato gel “arpionandolo” con la loro punta dotata di uncini in direzione dell’orofaringe. L’azione combinata del muco e delle ciglia viene definita clearence muco-cigliare o “sistema pulente” muco-cigliare che consente di intrappolare qualsiasi particella estranea, impedendo il contatto diretto tra gli agenti patogeni e le cellule nasali. Da ciò che è stato appena detto, si evince che un eccesso di viscosità, elasticità, adesività e quantità di muco nelle cavità nasali e nel retro faringe, se non trattato tempestivamente, può diffondersi ed intaccare le basse vie respiratorie determinando importanti patologie (polmoniti, bronchiti,…). Diversi sono i metodi per effettuare la disostruzione nasale e la scelta dello strumento da utilizzare dovrebbe tener conto di diversi fattori: l’età, la quantità di soluzione fisiologica da introdurre, il grado di collaborazione di colui che la esegue e la necessità di autonomia.
L’igiene delle fosse nasali con soluzione fisiologica, isotonica di cloruro di sodio allo 0,9%, sembra avere molti effetti benefici nel rimuovere meccanicamente le secrezioni, allergeni, polveri, croste delle alte vie aeree, prevenire e trattare i sintomi respiratori delle infezioni virali più comuni, ridurre il rischio di infezioni delle vie aeree superiori e inferiori, mantenere le mucose e le strutture delle alte vie respiratorie in condizioni anatomo-fisiologiche ottimali, ridurre l’ostruzione nasale e l’edema delle mucose, migliorare la secchezza nasale. La soluzione fisiologica, può essere introdotta nelle cavità nasali con diversi dispositivi presenti in commercio (siringa privata dell’ago, deflussore con ugello irrigatore, net ilota, spray nasali), percorre, come un “torrente”, la cavità nasale nella quale è stata instillata, il rinofaringe, e attraverso la cavità nasale contro laterale si scarica all’esterno rimuovendo ed eliminando le secrezioni eventualmente presenti all’interno delle cavità naso-sinusali e nel rinofaringe.
La temperatura della soluzione fisiologica influenza la funzione del sistema muco-cigliare, per questo prima di effettuare la detersione delle fosse nasali è fondamentale riscaldare la soluzione ad una temperatura compresa tra i 35*/40*C, ciò migliora la clearance muco-ciliare e diminuisce la prima risposta al test di provocazione nasale per gli allergici. La temperatura interferisce anche con il grado di congestione della mucosa nasale, infatti irrigando con fisiologica a temperatura compresa tra i 35*/40*C si ottiene una maggiore decongestione della mucosa. Inoltre tra i 32*/40*C il movimento cigliare raggiunge progressivamente la funzionalità massima e rimane costante. Attenzione anche alla pressione con la quale la soluzione viene instillata nelle cavità nasali, per escludere la possibilità che durante tutta la fase dell’irrigazione si verifichino aumenti di pressione che possano danneggiare la mucosa del naso, dei seni paranasali o possa passare all’orecchio medio attraverso la tuba di Eustachio. Essa è determinata dal dislivello tra il contenitore della soluzione fisiologica e il naso del soggetto o dalla pressione che viene esercitata sullo stantuffo della siringa.
Oltre a scaldare la soluzione fisiologica e ottimizzare la sua pressione di entrata nelle cavità olfattive è fondamentale informare il soggetto sul corretto posizionamento del tronco, che va inclinato in avanti, e del capo che deve essere leggermente ruotato in posizione più bassa rispetto alle spalle, il tutto eseguito in stazione eretta oppure, nel caso di un lattante, tenendolo in braccio. Successivamente la persona si posiziona davanti ad un lavandino, appoggiando l’ugello del deflussore (neti lota-sininga) nella narice superiore ostruendola il più possibile, in modo che la soluzione non fuoriesca. L’ugello va direzionato quasi perpendicolarmente al volto, considerando l’orientamento delle cavità nasali. Si chiede al bambino di inspirare profondamente con il naso ( verso del maialino) nello stesso tempo si instilla la soluzione nella narice lasciandola defluire lentamente dall’altra narice.
Può succedere, quando la seconda narice è ostruita che piccole quantità di soluzione entrino in gola. Questo non rappresenta nessun rischio, ma si possono attuare rimedi come: controllare la posizione della testa che va mantenuta ben ruotata lateralmente e inclinata in avanti e aprire completamente la bocca e/o cambiare la posizione del capo. Se invece, le quantità di fisiologica che entrano in bocca sono maggiori, può essere che il palato molle non sia sufficientemente alzato, oppure che la fossa nasale dall’altro lato sia occlusa tanto da non farla defluire; in questo caso interrompere la pulizia e riprendere dall’altra narice. Soffiare il naso con entrambe le narici e poi una narice per volta, ripetere l’operazione dall’altro lato. Nel caso in cui il bambino deve essere sottoposto a terapia aerosolica, è buona norma, effettuare il lavaggio nasale prima dell’aerosol, in quanto l’eventuale presenza di secrezioni ne diminuirebbe notevolmente l’attività terapeutica. Sarebbe corretto eseguirlo anche dopo l’aerosolterapia, per rimuovere il possibile muco in eccesso che è stato smosso e fluidificato dalle particelle di aerosol.
In letteratura non sono riportate controindicazioni precise al lavaggio delle fosse nasali e per questo non è consigliato nessun monitoraggio durante la procedura. La frequenza con il quale deve essere fatta la pulizia del naso si aggira intorno a una/ due volte al giorno, in caso di aumento delle secrezioni nasali può essere eseguito, senza problemi, anche più volte al giorno (3-4-5).
La disostruzione nasale effettuata ad un neonato, è una manovra principalmente passiva, il bambino in età prescolare invece attua tale metodica personalmente o con un minimo aiuto da parte di terzi. Le modalità di approccio e l’educazione, è evidente, si devono modificare in base all’età del paziente che si deve trattare. Infatti nel neonato/bambino l’aspetto educazionale, l’approccio, la motivazione e l’apprendimento sono rivolti principalmente ai genitori o caregiver, ma molta importanza viene ad assumere l’alleanza terapeutica che il fisioterapista respiratorio riesce ad impostare con il piccolo bambino. Per poter raggiungere tale scopo è sembrato utile elaborare una storia (il club di Pimpi e la sconfitta di pneumococcus e virus) che avesse la capacità di trasformare in gioco e divertimento questo gesto. Ogni parte della storia è stata modificata in base alle informazioni, alle domande e alle curiosità che venivano poste dai bambini, ogni qual volta dovevano effettuare il lavaggio nasale. Le favole si svolgono tutte in un luogo incantato e hanno tutte un lieto fine per stimolare la fantasia dei più piccoli e farli così evadere dalla realtà, facendoli sognare e rallegrare, mantenendo, però, intatto il messaggio finale e lo scopo della storia.
Roberta Piovani.
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Roberto Pioppo